各種案内

各種書類

_書類ダウンロード
各項目よりダウンロードして印刷の上、ご使用ください。

_問診票

初診の方は問診票のご記入をお願いいたします。
ご来院の際のご記入も可能ですが、事前にご記入いただくとスムーズにご案内ができます。

問診票をダウンロード[PDF]


_凍結保存物更新及び破棄 手続きのご案内
胚・精子の凍結保存期限は1年となっております。
継続して凍結保存をご希望の場合は、1年毎に更新手続きが必要となります。
下記ボタンより必要な申請書を選択し、ダウンロードして下さい。
申請書は院内でも配布しておりますが、お手続き及びお支払いは現金書留でお願いいたします。

   更新申請書ダウンロード


   破棄申請書ダウンロード


   一部破棄申請書ダウンロード


必要事項をすべてご記入の上、現金書留郵便にてご郵送ください。
書類に記入漏れがある場合、お手続きが出来ませんのでご注意下さい。
尚、一部破棄を希望される場合には、破棄内容の確認がございます。
ご来院いただき、医師とご相談の上お手続きをさせていただきます。

【現金書留に同封していただくもの】
・申請書(署名・捺印済)
※申請書のコピーが必要な場合にはご郵送前にご自身でコピーをお取りいただきますようお願いいたします。

・更新料(破棄の場合は不要)
【更新料・税込み】
※凍結の保存期限ごとに更新が必要となります。
受精卵凍結更新料(1年毎) ¥ 55,000 (個数に限らず)

精子凍結更新料(1年毎) ¥ 11,000/本
1本追加にて¥ 5,500加算

【送付先】
〒104ー0061 東京都中央区銀座1ー3ー9 マルイト銀座ビル7F
銀座こうのとりレディースクリニック 凍結物申請 宛