各種案内

各種書類

_書類ダウンロード
各項目よりダウンロードして印刷の上、ご使用ください。

_問診票

初診の方は問診票のご記入をお願いいたします。
ご来院の際のご記入も可能ですが、事前にご記入いただくとスムーズにご案内ができます。

問診票をダウンロード[PDF]


_凍結保存物更新及び破棄
手続きのご案内
胚・精子の凍結保存期限は1年となっております。
継続して凍結保存をご希望の場合は、1年毎に更新手続きが必要となります。
胚凍結保存もしくは精子凍結保存に記載された期日以降 同月内 にご来院の上、更新手続きをお願いいたします。
下記ボタンより必要な申請書のダウンロードをお願いいたします。

   更新申請書ダウンロード


   破棄申請書ダウンロード


   一部破棄申請書ダウンロード


【更新方法】
ご来院でのお手続きとなります。
郵送でのお手続きは承っておりませんのでご注意ください。
申請書の必要事項を全てご記入の上、「相談」のご予約をお取りください。
お持ちいただいた書類に記入漏れがある場合、お手続きができませんのでご注意ください。
尚、一部破棄をご希望の場合には、破棄内容の確認がございます。
医師とご相談の上、お手続きをさせていただきます。

【手続きに必要なもの】
・保険証
・申請書(署名・捺印済)
・自費更新料(破棄の場合は不要)

※申請書のコピーが必要な場合はご来院前にご自身でコピーをお取りいただきますようお願いいたします。

自費更新料 費用(税込)
受精卵凍結更新料(1年毎) ¥55,000(個数に関わらず)
精子凍結更新料(1年毎) ¥11,000(1本につき)
/1本追加につき5,500円加算

※胚凍結保存維持管理の保険適用について
算定条件を満たす場合のみ保険適用となります。
保険適用の可否は患者さまにより異なりますので、医師よりご説明の上、更新のお手続きをさせていただきます。
お電話等お問い合わせでのお答えはできかねますのでご了承ください。