各種案内

初診の方は問診票のご記入をお願いいたします。
ご来院の際のご記入も可能ですが、事前にご記入いただくとスムーズにご案内ができます。

問診票をダウンロード［PDF］

胚・精子の凍結保存期限は1年となっております。 継続して凍結保存をご希望の場合は、1年毎に更新手続きが必要となります。 下記ボタンより必要な申請書のダウンロードをお願いいたします。

　 　更新申請書ダウンロード

　 　破棄申請書ダウンロード

　 　一部破棄申請書ダウンロード

算定条件を満たす場合のみ保険適用となります。保険適用の可否は患者様によって異なりますので、医師よりご説明の上、更新のお手続きをさせていただきます。
保険診療の場合、胚凍結開始日から１年を経過した時点で「胚凍結保存維持管理料」を女性側のカルテで算定致します。
必ずご本人がご来院の上、お手続きをお願い致します。郵送でのお手続きは承っておりません。
パートナーの方のみご来院頂いただいた場合は、保険診療の取り扱いができませんのでご注意ください。

申請方法

• 更新申請書を当院HPよりダウンロードしてください。
• 必要事項を全てご記入の上「ご相談」のご予約をお取りください。
• ご署名はそれぞれご自身でお書きください。(代筆不可)
• お持ちいただいた書類に記入漏れがある場合、お手続きができません。
• ご来院の際は診察券と保険証を必ずお持ちください。保険資格の確認が取れない場合は「胚凍結保存維持管理料」の所定点数10割にあたる金額をご負担いただきます。
• 申請書のコピーが必要な場合は、ご来院前に患者様ご自身でコピーをお取りください。

妊娠等によって治療を中断されている場合や、遠方にお住まいのため郵送でのお手続きを希望される方は自費での更新となります。
自費で更新される場合のみ、期日の1ヶ月前からご郵送でのお手続きが可能となります。

申請方法

• 更新申請書を当院HPよりダウンロードしてください。
• 必要事項を全てご記入の上ご郵送ください
• ご署名はそれぞれご自身でお書きください。（代筆不可）
• ご郵送いただいた書類に記入漏れがある場合、お手続きができません。
• 現金書留にて更新料と更新書類をご郵送ください。
• 申請書のコピーが必要な場合は、発送前に患者様ご自身でコピーをお取りください。

郵送でのお手続きが可能です。

申請方法

• 破棄申請書を当院HPよりダウンロードしてください。
• 必要事項を全てご記入の上ご郵送ください
• ご署名はそれぞれご自身でお書きください。（代筆不可）
• ご郵送いただいた書類に記入漏れがある場合、お手続きができません。
• 申請書のコピーが必要な場合は、発送前に患者様ご自身でコピーをお取りください。

一部破棄をご希望の場合、破棄内容の確認のためご来院が必要となります。

申請方法

• 一部破棄申請書を当院HPよりダウンロードしてください。
• 必要事項を全てご記入の上「ご相談」のご予約をお取りください。
• ご署名はそれぞれご自身でお書きください。（代筆不可）
• お持ちいただいた書類に記入漏れがある場合、お手続きができません。
• 申請書のコピーが必要な場合は、ご来院前に患者様ご自身でコピーをお取りください。