各種案内

各種書類

_書類ダウンロード
各項目よりダウンロードして印刷の上、ご使用ください。

_問診票

初診の方は問診票のご記入をお願いいたします。
ご来院の際のご記入も可能ですが、事前にご記入いただくとスムーズにご案内ができます。

問診票をダウンロード[PDF]


_胚凍結・精子凍結更新及び破棄

胚・精子の凍結保存期限は1年です。
継続して凍結保存をご希望の場合は、1年毎に更新手続きが必要となります。
下記リンクより申請書をダウンロードしご記入をお願いいたします。
院内でも配布しておりますが、お手続き及びお支払いは現金書留となります。

凍結保存更新 及び 破棄 申請書ダウンロード[PDF]


更新/破棄を○で囲み、必要事項のご記入をお願いいたします。
下記を同封の上、現金書留郵便にてご郵送してください。
尚、一部破棄の場合には、内容の確認がございますので、ご来院の上でのお手続きとなります。

・申請書(署名・捺印済)
胚凍結・精子凍結それぞれの申請書のご提出が必要となります。
・更新料(破棄の場合は不要)
【更新料・税込み】
受精卵凍結更新料(1年毎) ¥55,000 (個数に限らず)
精子凍結更新料(1年毎) ¥11,000/本 1本追加にて¥5,500加算
※凍結の保存期限ごとに更新が必要となります。
※ 申請書のコピーが必要な場合にはご郵送前にご自身でコピーをお取りいただきますようお願いいたします。
【送付先】
〒104ー0061 東京都中央区銀座1ー3ー9 マルイト銀座ビル7F
銀座こうのとりレディースクリニック 凍結胚・凍結精子申請 宛