凍結保存物更新手続き・移送について

胚・精子の凍結保存期限は1年となっております。 継続して凍結保存をご希望の場合は、1年毎に 更新手続きが必要となります。 申請書をダウンロードの上、お手続きをお願いいたします。
※期限日毎にお手続きが必要になりますのでご注意ください。

　凍結胚/凍結精子更新申請書ダウンロード

算定条件を満たす場合のみ保険適用となります。保険適用の可否は患者様によって異なりますので、医師よりご説明の上、更新のお手続きをさせていただきます。保険診療の場合、胚凍結開始日から１年を経過した時点で「胚凍結保存維持管理料」を女性側のカルテで算定いたします。必ずご本人が来院の上、お手続きをお願いいたします。郵送でのお手続きは承っておりません。パートナーの方のみ来院いただいた場合は、保険診療の取り扱いができませんのでご注意ください。

• 更新申請書を当院HPよりダウンロードしてください。
• 必要事項を全てご記入の上「相談」のご予約をお取りください。
• ご署名はそれぞれご自身でご記入ください(代筆不可)。
• お持ちいただいた書類に記入・捺印漏れがある場合、お手続きができません。
• 来院の際は診察券と保険証を必ずお持ちください。保険資格の確認が取れない場合は「胚凍結保存維持管理料」の所定点数10割にあたる金額をご負担いただきます。

妊娠等によって治療を中断されている場合や、遠方にお住まいのため郵送でのお手続きを希望される方は自費での更新となります。自費で更新される場合のみ、期日の1ヶ月前からオンライン決済でのお手続きが可能となります。

• 更新申請書を当院HPよりダウンロードしてください。
• 必要事項を全てご記入の上ご郵送ください。
• ご署名はそれぞれご自身でご記入ください（代筆不可）。
• ご郵送いただいた書類に記入・捺印漏れがある場合、お手続きができません。
• お支払い方法はオンライン決済のみとなります。
  @LINKアプリよりクレジットカードをご登録ください（下記参照）。
  ご登録いただいたクレジットカードにて決済をさせていただきます。
  決済が完了しますと、メールもしくはアプリのPUSH通知が届きますのでご確認ください。
• 申請書のコピーが必要な場合は、発送前に患者様ご自身でコピーをお取りください。

• ※必ずご本人のアカウントでご登録をお願いします。パートナーのアカウントでご登録いただいた場合決済できませんのでご注意ください。
• ※クレジットカードのご登録が確認できない場合、更新手続きは無効となります。申請書のご郵送時までに必ずご登録ください。

当院での更新手続きが完了いたしましたら郵送にて領収書をお送りいたします。
※オンライン決済でのお支払いが難しい場合はお電話にてお問合せください。

ご選択いただいたパッケージの保管年数以降は、1年毎に凍結保管更新の手続きが必要になります。

　凍結卵子更新申請書ダウンロード

• 更新申請書を当院HPよりダウンロードしてください。
• 必要事項を全てご記入の上ご郵送ください。
• ご郵送いただいた書類に記入・捺印漏れがある場合、お手続きができません。
• お支払い方法はオンライン決済のみとなります。
  @LINKアプリよりクレジットカードをご登録ください（下記参照）。
  ご登録いただいたクレジットカードにて決済をさせていただきます。
  決済が完了しますと、メールもしくはアプリのPUSH通知が届きますのでご確認ください。
• 申請書のコピーが必要な場合は、発送前に患者様ご自身でコピーをお取りください。

• ※クレジットカードのご登録が確認できない場合、更新手続きは無効となります。申請書のご郵送時までに必ずご登録ください。

当院での更新手続きが完了いたしましたら郵送にて領収書をお送りいたします。
※オンライン決済でのお支払いが難しい場合はお電話にてお問合せください。

一部破棄をご希望の場合、破棄内容の確認のため来院が必要となります。

　凍結胚/凍結精子一部破棄申請書ダウンロード

　凍結卵子一部破棄申請書ダウンロード

• 一部破棄申請書を当院HPよりダウンロードしてください。
• 必要事項を全てご記入の上「相談」のご予約をお取りください。
• ご署名はそれぞれご自身でご記入ください（代筆不可）。
• お持ちいただいた書類に記入・捺印漏れがある場合、お手続きができません。
• 申請書のコピーが必要な場合は、来院前に患者様ご自身でコピーをお取りください。

郵送でのお手続きが可能です。

　凍結胚/凍結精子破棄申請書ダウンロード

　凍結卵子破棄申請書ダウンロード

• 破棄申請書を当院HPよりダウンロードしてください。
• 必要事項を全てご記入の上ご郵送ください。
• ご署名はそれぞれご自身でご記入ください（代筆不可）。
• ご郵送いただいた書類に記入・捺印漏れがある場合、お手続きができません。
• 申請書のコピーが必要な場合は、発送前に患者様ご自身でコピーをお取りください。

ただいま準備中です。公開まで今しばらくお待ちください。